Автор: Кириллов Иван Олегович
Иван Кириллов к.м.н., врач психиатр, психотерапевт, Член IJP; Основатель Академии Транскультуральной Психотерапии; Создатель концепции Stress Surfing™
Ведущий…
ООО «Планета Фитнес», 103009, Москва Б. Кисловский переулок, д. 9
факс. +7-095-9337110
e-mail: psy@fitness.ru
В настоящем исследовании анализируется опыт и эффективность (влияние на практику психотерапии) супервизии специалистов по позитивной психотерапии с использованием пятиступенчатой техники супервизии (Braeuer H.G., 1997), адаптированного аналога пятиступенчатого метода позитивной психотерапии (Peseschian N., 1987). Эта техника базируются на концепции, согласно которой ключом к преодолению конфликта, составляющего содержание профессиональных трудностей психотерапевта, служит раскрытие нереализованных, но «имеющихся в наличии» («positum») актуальных способностей, установление динамического баланса модели реакций и развитие факторов эмоциональной зрелости.
Позитивная психотерапия, супервизия, эффективность
Супервизия – один из наиболее эффективных методов обучения психотерапии. В ней опытный «эксперт по межличностным отношениям» (McCormick В., 1999), помогает начинающему психотерапевту «систематически видеть, осознавать, понимать и анализировать свои профессиональные действия и своё профессиональное поведение».
В основе затруднений в применении теоретических знаний на практике лежит внутренний конфликт психотерапевта, основанный на особенностях развития его эмоциональной зрелости (базовый конфликт) и проявленный в ситуации актуальным конфликтом (некомпетентность в терапевтической ситуации) Поэтому супервизия, наряду с обучением (в смысле передачи новых знаний и навыков), включает элемент психологического развития (коррекция внутреннего конфликта, связанного с затруднениями в профессиональной деятельности) специалистов, основанный на принципах и методике преподаваемого метода. Разделительная граница между этими двумя аспектами супервизии проходит по линии решаемых задач (анализ трудного случая, т.е. проблемы пациента, и коррекция подходов к его лечению – коррекция внутреннего конфликта психотерапевта), объектов взаимодействия (психотерапевт/пациент – супервизор/психотерапевт) и конечных результатов (повышение качества оказываемой им медицинской помощи – личностная интеграция психотерапевта).
Хотя супервизия и психотерапия являются параллельными категориями, они связаны между собой в единую систему формированием в обоих случаях положительного переноса (Dewald P. A., 1987), частью которого является бессознательная идентификация и подражание (Fleming J., Benedek T. F., 1983).
Таким образом, отношение супервизора к супервизируемому становится
«активной моделью» взаимодействия, которое психотерапевт позже строит с пациентом, чтобы помочь ему установить аутентичные и эффективные отношения с самим собой и окружающим миром.
Основным содержанием моделирования является концепция позитивного образа человека: изначально доброго, обладающего потенциалом развития всех способностей. Усвоение этой концепции детерминирует изменения образа себя (Vogler P., 1972) через коррекцию 4 факторов, определяющих эмоциональную зрелость (вера в свои способности – «Я»; способность реагировать не на форму, а на содержание поведения партнёра (пациента) – «Ты»; открытость для различных мнений, приятие других социальных групп (транскультурный подход) – «Мы»; осознанность цели и смысла собственных действий и их результатов – «Пра-Мы»). Вследствие этого устанавливается динамический баланс модели реакций на конфликт и характера (актуальных способностей). В результате снижается уровень тревожности, открываются пути разрешения конфликтов и представляющих их симптомов.
В позитивной психотерапии супервизия определяется как
«структурированный и детерминируемый конкретными случаями вид консультации, направленный на улучшение профессиональных навыков и психологическую проработку профессионального опыта, особенно в конфликтных и стрессовых ситуациях» (Бёсманн У., 2001).
Ожидаемым результатом супервизии является: 1) разрешение актуального конфликта терапевтической ситуации (психотерапевт/внутренний конфликт пациента) и эффективность терапии; 2) развитие факторов эмоциональной зрелости психотерапевта, позволяющее строить адекватные терапевтические отношения с пациентом.
Для оценки действенности супервизии проведено исследование (1999 – 2002 г.г.) среди активно практикующих психотерапевтов, прошедших супервизию во время обучения методу позитивной психотерапии (N=30), и их пациентов (N=60). В качестве контрольной группы обследованы 30 пациентов, лечённых психотерапевтами, не проходившими супервизию.
Супервизия проводилась в группе и индивидуально. Терапия проводилась только индивидуально. Методика проведения супервизии, основанная на базовых постулатах и техниках позитивной психотерапии, была синтезирована с использованием имеющихся исследований (Бёсманн У., 2001; Braeuer H.G., 1997; Remmers А., 1997) и собственного опыта.
Случаи из практики представлялись в соответствии с «Перечнем вопросов к материалу, предоставляемому на супервизию» (Бёсманн У., 2001). Как и сам метод, супервизия в позитивной психотерапии предполагает прохождение пяти последовательных этапов (Peseschkian N., 1988; Braeuer H. G., 1997):
том числе и дисбаланс модели реакций на конфликт («тело», «достижения»,
«контакты», «фантазии/будущее»)) со стороны.
Для измерения эффективности (субъективный опыт изменений, снижение уровня тревожности, регресс симптомов) использовался Билефельдский вопросник клиентского опыта (Hoger D., 1993). Факторы, обеспечивающие эффективность, оценивались по Висбаденскому опроснику позитивной психотерапии и семейной терапии (WIPPF) (Peseschkian N., Deidenbach H., 1988) – баланс актуальных способностей, модель реакции на конфликт, оценка базовой ситуации; WIPPF mod – отношения с психотерапевтом, модель для подражания, изменение 4-х факторов эмоциональной зрелости и по Билефельдскому вопроснику клиентского опыта (Hoger D., 1993) – отношения с психотерапевтом.
Степень разрешения актуального конфликта терапевтической ситуации оценивалась данными об опыте изменений и снижении уровня тревоги у психотерапевтов и сравнении эффективности психотерапии в основной и контрольной группах пациентов.
Разрешение внутреннего конфликта психотерапевтов оценивалось данными, полученными в их группе, об эффективности и динамике в супервизии.
Статистическая обработка результатов производилась с использованием Microsoft Excel. Вычисляли среднее арифметическое значение числовых характеристик признаков и ошибку средней арифметической, или частоту проявления признаков. Статистическую достоверность различий результатов в первом случае определяли по t-критерию Стьюдента, во втором – по Pc2.
Средний возраст психотерапевтов, обратившихся за супервизией составил 36+1,64 года. Большая часть из них (66,7%) имели базовое медицинское образование и работали врачами-психотерапевтами. Клинических психологов было – 33,3%.
Средний стаж занятия психотерапией составил в группе 4,9+0,63 (в т.ч. позитивной психотерапией – 3,9+0,39) года, при средней длительности профессионального образования 6,0+0,75 года. 86,7 % опрошенных считали позитивную психотерапию основным методом в своей практике.
Средняя продолжительность супервизии в группе составила 10,7+2,09
часа.
40% психотерапевтов мотивировали своё обращение за супервизией
стремлением повысить профессиональное мастерство, 17% – необходимостью получения сертификата, 43% - обеими причинами.
По социальному статусу пациенты в основной (60 человек) и контрольной (30 человек) группах были весьма похожи. Так, средний возраст в основной группе – 37,9+1,48 лет, а в контрольной – 37 + 1,52 лет. В основной группе было 57% женщин и 43% мужчин, а в контрольной – 53% и 47%, соответственно. В обеих группах преобладали пациенты с высшим образованием (основная – 83%, контрольная – 77%).
Среди причин обращения к психотерапевту (первый диагноз по ICD-10) были (первая цифра – основная, вторая – контрольная группа): F 3. – Аффективные расстройства настроения (18,3%; 23,3%); F 4. – невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (48,3%; 46,7%); F 51. – расстройства сна неорганической этиологии (5%; 6,7%); F 98.5 – заикание (3,3%; 0%); Z 56.6 – другое физическое и психическое напряжение в работе (синдром
«эмоционального сгорания») (8%; 10%); Z 60.0 – проблемы, связанные с адаптацией к изменению образа жизни (10%; 6,7%); Z 63.0 – проблемы, связанные с взаимопониманием супругов или партнёров (7%; 6,7%).
Все пациенты в обеих группах лечились с помощью метода позитивной психотерапии. Пациентов основной группы лечили психотерапевты, прошедшие или проходящие супервизию, в то время как с пациентами контрольной группы работали психотерапевты, не прошедшие супервизии.
Результаты опроса показали, что в группе психотерапевтов перед началом супервизии имелись следующие особенности личности:
«контакты», «фантазия/будущее», ведущее к его углублению и/или к нарушениям, связанным с «перегрузкой» доступных способов реагирования;
Таким образом, Актуальные сложности, возникающие в процессе профессиональной работы психотерапевта, являются репрезентацией его внутреннего конфликта (дисбаланс и неадекватность оценки развития своих первичных способностей). Эти нарушения основаны на травматичном опыте, полученном в базовой ситуации, и провоцируются актуальным конфликтом (дисбаланс и неадекватность оценки развития вторичных способностей и способов реакции на конфликт). Это актуализирует сомнения в собственной
компетентности, что проявляется симптомами тревожности в супервизии: чувство опасности, неуверенность, беспокойство, закрытость, физическое напряжение.
Характер развития актуальных способностей, факторов эмоциональной зрелости и оценки базовой ситуации, выявленных у пациентов, был сходным с таковыми у психотерапевтов. Различия касались дисбаланса модели реакции и заключались в том, что отклонения способов реагирования в группах пациентов распределялись более равномерно, чем среди психотерапевтов. У пациентов эти изменения приводят к конфликтам, психическим и соматическим расстройствам.
Согласно данным WIPPF mod и Белефельдского вопросника, психотерапевты, прошедшие курс супервизии, отмечали значительные положительные изменения в ходе супервизии отношений с супервизором (шкала 1 WIPPF mod, шкала 1 Белефельдского вопросника) и того, в какой степени отношения в супервизии были примером для супервизированного (шкала 2 WIPPF mod), что создавало условия для комфортного самочувствия и высокой степени самораскрытия (шкала 2 Белефельдского вопросника). Формирование доверительных и безопасных отношений, способствующих более полному самоисследованию и самораскрытию, в большинстве случаев происходило уже после первой сессии супервизии, и далее стабилизировалось и развивалось.
Критериями эффективности первого аспекта супервизии (коррекция внутреннего конфликта психотерапевта) служат:
«аффективной чувствительности, когнитивного овладения/осознания (cognitive mastering) и поведенческого регулирования» (Karasu S., 1986);
Так, благодаря коррекция базового конфликта психотерапевтов, их поведение в терапевтической ситуации становилось более осознанным (Harris A., Ragen T., 1993), они получали возможность адекватного отреагирования и вербализации контрпереноса, расширяя, арсенал своего терапевтического поведения (Braeuer H. G., 1997). Об этом свидетельствуют данные об эффективности второго аспекта супервизии (обогащение теоретических знаний и практических навыков их применения), полученные при сравнении группы пациентов, лечёных супервизированными психотерапевтами, с контрольной группой пациентов, лечённых психотерапевтами, не прошедшими супервизию. Психотерапевты, прошедшие супервизию:
а) более успешно (р<0,05) устанавливают доверительные отношения с пациентами и формируют у них положительный перенос в более сжатые сроки. Согласно 1-ым шкалам WIPPF mod и Белефельдского вопросника, изменения отношений с психотерапевтом характеризовались пациентами основной группы как «значительно положительные», а контрольной – «умеренно положительные», в Белефельдском вопроснике – лишь к концу терапии эта оценка достигала нижней границы «значительно положительных» значений.
Согласно полученным результатам, психотерапевты, прошедшие супервизию, уже после первой сессии добивались такого уровня доверия пациентов (2-я шкала WIPPF) и их готовности использовать терапевтические отношения в качестве модели для самопомощи (2- я шкала Белефельдского вопросника), которое психотерапевты контрольной группы (не прошедшие супервизию) получали лишь к концу курса психотерапии.
б) достоверно значительно успешнее, чем их коллеги, не прошедшие супервизии корректируют факторы эмоциональной зрелости пациентов (рис1).
Рис. 1. Изменение четырех факторов базовой эмоциональной зрелости (баллы) в процессе курса психотерапии в основной и контрольной группах.
Шкала 3-я – изменение базовой уверенности; шкала 4-я – изменение способности к сотрудничеству; шкала 5-я – изменение способности к открытости; шкала 6-я – изменение способности осознавать смысл.
Зона I – отсутствие изменений; зона II – незначительные изменения; зона III – умеренные положительные изменения; зона IV – значительные положительные изменения.
в) добивались достоверно более значимый положительной оценки пациентами основной группы (по сравнению с контрольной) опыта изменений в ходе терапии (3 шкалы Белефельдского вопросника и 1 шкала WIPPF mod), и достоверно более значимого уже после первой сессии ослабления в основной группе симптомов тревожности (ощущение безопасности и уверенности, успокоения и физического расслабления) (рис. 2). В контрольной группе, удавалось добиться сопоставимых результатов только к концу психотерапии.
Рис. 3. Изменение средних показателей, характеризующих уровень тревожности (баллы) пациентов в процессе курса психотерапии, проведённой специалистами, прошедшими и не прошедшими супервизию.
Шкала 4-я – безопасность и уверенность; шкала 5-я – ощущение успокоения; шкала 6-я – физическое расслабление.
Зона I – негативные изменения; зона II – незначительные изменения (отсутствие изменений); зона III – умеренные положительные изменения; зона IV
– значительные положительные изменения.
В основной группе пациентов была выявлена достоверно более значительная коррекция реакций через «тело» и «достижения». Однако, в этой группе до психотерапии наблюдался больший дисбаланс именно этих областей по сравнению с контрольной группой. Поэтому целесообразнее рассматривать эту разницу в контексте наблюдаемой в обеих группах внутригрупповой гармонизации соотношений между способами отреагирования конфликта.
Во всех исследованных группах под влиянием супервизии/психотерапии методом позитивной психотерапии происходило достоверное перемещение основной массы частот значений оценок первичных и вторичных способностей в зону оптимума. Это сопровождалось сужением диапазона распределения частот. Модальные градации также перемещались в зону оптимума. Амплитуда моды возрастала. Величина средних значений также перемещалась из зоны умеренных отклонений в зону оптимума, уменьшалась ошибка средних значений.
Не наблюдалось накопления частот распределения оценок первичных и вторичных актуальных способностей в правой части зоны оптимума (12 баллов). Вместо этого, выявлено уменьшение частотности данной градации. По- видимому, это связано с тем, что нарушение способностей проявляется в форме не только недостаточного развития, но и сверх актуализации способностей (например, чрезмерная пунктуальность, навязчивая чистоплотность и т.д.).
Соответственно, позитивные изменения могут выражаться сдвигом в сторону как увеличения, так уменьшения величины признаков.
Наблюдалась существенная разница в степени коррекции актуальных способностей в основной и контрольной группах пациентов, однако разность количественного состава групп не позволяет утверждать достоверность выявленных различий. Кроме того, анализ усложняется тем, что изменения актуальных способностей весьма индивидуальны, что делает группы и изменения в них слишком разнородными. Ещё одно возможное объяснение отсутствия достоверного влияния супервизии на способность психотерапевтов модулировать изменение актуальных способностей состоит в том, что, эти факторы относятся к более поверхностному уровню организации личности и в большей степени модулируются за счёт технических возможностей самого метода, чем с помощью личностной зрелости психотерапевта и качества терапевтических отношений.
Список литературы
1. Бёсманн У. Супервизия// Позитум. – 2001. - №1 – С. 56-60.
4. Critchley, S. The ethics of deconstruction: Derrida & Levinas. - Oxford, England: Blackwell. - 1992.
5. Dewald, P.A. Learning Process in Psychoanalytic Supervision: Complexities and Challenges. Madison, Conn.: International Universities Press. - 1987.
6. Fleming, J., & Benedek, T.F. Psychoanalytic supervision: A Method of Clinical Training. (Classics in psychoanalysis; monograph no. 1. Reprint). - New York: International Universities. - 1983.
7. Harris, A., and Ragen, T. Mutual Supervision, Countertransference and Self-Analysis: Critical Inquiries, Personal Visions, edited by J.W.Barron. - Hillsdale, N.J.: Analytic Press, 1993. – p.118.
8. Hoger, D. Entwicklung und Ueberpruefung des Bielefelder Klientenerfahrungsbogens (BIKEB). Unveroeffentlichter Forschungsbericht. Universitaet Bielefeld, 1993.
9. Langs, R. Reactions of supervisees (and supervisors) to new levels of psychoanalytic discovery and meaning// Contemporary Psychoanalysis. - 1989. - № 25(1) – P. 76-97.
10. McCormick B., Ed.D. Communication: The Social Matrix of Supervision of Psychotherapy (1994): Dissertation / Teachers College Columbia University. – Columbia, 1999. – p. 183.
11. Peseschkian, N. Positive Psychotherapy/ Theory and Practice of New Method. - Berlin – Heidelberg
- New-York - London – Paris – Tokyo: Springer-Verlag, 1987. – p. 443.
Ваше сообщение отправлено
В ближайшее время наш администратор свяжется с вами!